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DIFERENTES TECNICAS LAPAROSCÓPICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS COLEDOCIANA
Germán E Nifuri. Miembro de la Academia Argentina de Cirugía.
Mario J Ghelfi. Miembro de la Academia Argentina de Cirugía.
Hospital Horacio Heller.
Neuquén Capital. Provincia de Neuquén. República Argentina.
Resumen

Introducción: El objetivo del trabajo es presentar la experiencia inicial con el manejo en un tiempo de la coledocolitiasis en un hospital general
Pacientes y Método: Se incluyeron todos los pacientes con litiasis de colédoco operados por laparoscopía en forma programada o de urgencia desde 01/07/99 hasta el 30/10/00. Incluidos en un estudio retrospectivo a través de la revisión de historias clínicas.
Resultados: Se realizaron 31 exploraciones transcísticas (ETC), siendo la VB por ecografía 5,9 mm (promedio) y por CIO de 9,3 mm. Tiempo operatorio (TO) 114 minutos. Una morbilidad de 25% (8 pacientes).
15 coledocotomías con tubo de Kehr, VB promedio por ecografía 9,5 mm y por CIO de 12.7 mm , TO = 173 min. Y una morbilidad de 6.6%.
12 coledocorrafias primarias, VB por ecografía 10.5 mm y por CIO 13 mm, TO = 145 min. Morbilidad 8.3%. Se realizó una coledocoduodenoanastomosis sin complicación.
El índice general de conversión fue de 12 %. No hubo mortalidad en la serie.
Conclusiones: El tratamiento de la litiasis coledociana en un tiempo es de elección mediante laparoscopía. Es necesaria experiencia en el equipo quirúrgico, y contar con tecnología adecuada para mejorar los resultados.

Introducción

Desde la explosión experimental de la colecistectomía laparoscópica en ovejas desarrollada por el argentino Aldo Kleiman en 1985, y popularizada a nivel mundial en humanos por Mouret y Dubois a partir de 1989, la cirugía biliar tuvo un cambio fundamental que rápidamente se vio reflejado en las distintas alternativas terapeúticas para el tratamiento de la coledocolitiasis.3,14,16
Las dos grandes tendencias en los últimos diez años apuntan a la realización de la colecistectomía laparoscópica con CPRE pre o postoperatoria, o el tratamiento en una etapa mediante cirugía laparoscópica de la vía biliar, con sus distintas alternativas: exploración transcística (ETC), coledocotomía (CL), cierre primario de colédoco (CPC), esfinterotomía anterógrada, y anastomosis biliodigestiva (CDA).2,6,9,13,15,19,23
Presentamos nuestra experiencia inicial en la resolución laparoscópica de la litiasis coledociana en una etapa, desarrollada por un servicio de cirugía integrado por cirujanos con distinta experiencia en técnicas miniinvasivas, desde la apertura reciente de nuestro hospital.

Pacientes y métodos

Entre julio de 1999 y octubre del 2000, se intervinieron 971 pacientes por patología biliar mediante abordaje laparoscópico. De este grupo a 67 se les realizó algún tipo de tratamiento de la vía biliar por litiasis coledociana.
Se excluyeron los pacientes con abordaje inicial convencional, aquellos con patología tumoral, y los pacientes que no tenían seguimiento de al menos 1 mes.
Se incluyeron todos los pacientes abordados por laparoscopía para el tratamiento de la litiasis vesicular, con o sin sospecha de litiasis coledociana; de ambos sexos; sin límites de edad; incluidos en una base de datos desde el comienzo de la experiencia; y que tuvieran al menos un control a los 7 y 30 días del postoperatorio.
Las técnicas utilizadas en el tratamiento incluyen la ETC (extracción con canastilla de Dormia, lavado profuso (flushing) o cateter transcístico), CL con drenaje sobre tubo de Kehr, CPC con coledocoscopía y anastomósis biliodigestiva.1,7,15
El equipo quirúrgico está compuesto por siete cirujanos, con diferentes criterios que comenzaron junto con la apertura de un hospital de complejidad VI, el desarrollo de la cirugía laparoscópica. Dos de los integrantes contaban desde el inicio con certificación otorgada por sociedad científica de cirugía, y con más de 500 procedimentos mininvasivos.
Se analizaron los siguientes parámetros: edad, sexo, exámenes de laboratorio, diagnóstico por imagen, diagnóstico quirúrgico, tipo de cirugía, tiempo operatorio (TO), tiempo comparativo del equipo quirúrgico, complicaciones, estadía y seguimiento alejado.
Inicialmente se determinó que el abordaje ideal para las vías biliares menores de 1 cm de diámetro es la ETC, reservando la coledocotomía para las >1 cm.
Para el análisis estadístico se utilizó el sistema informático Epi6 (chi cuadrado).

Resultados

De los 67 pacientes con abordaje laparoscópico de la vía biliar, pudo completarse el procedimiento en 59 casos. Para un mejor análisis de las técnicas utilizadas se describen a continuación los diferentes grupos.

Exploración transcística

Se realizó ETC a 31 pacientes (44%), de los cuales 24 pertenecen al sexo femenino (77.4%), con edad promedio de 38 años (18 a 50). Se abordaron 12 pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática sin sospecha de litiasis coledociana (39%), de los 19 que tenían sospecha, los diagnósticos fueron: colecistitis aguda 6, postpancreatitis 3, colangitis aguda 2, y litiasis vesicular sintomática con elevación de fosfatasa alcalina y/o antecedentes de ictericia y coluria en 8 pacientes. La fosfatasa alcalina (FAL) promedio fue de 381 UI/l. ( valor máximo normal 250 UI/l).
Los diagnósticos por ecografía fueron: litiasis vesicular 20, colecistitis aguda 6, microlitiasis 2, panlitiasis 2, y vesícula escleroatrófica 1. La vía biliar promedio de 5.9 mm por este método.
El diámetro promedio de la VB por colangiografía intraoperatoria (CIO) fue de 9.3 mm.
La técnica usada fue en 13 pacientes extracción con Dormia, en 13 lavado y pasaje a duodeno (flushing) y en los 5 restantes se les colocó un cateter transcístico.
El promedio del tamaño de los litos extraídos por esta técnica fue de 4 mm.
Siendo el porcentaje de limpieza efectiva de la VB 97% (30). El TO promedio fue de 114 minutos con un rango de 60 a 240.
La morbilidad afectó a 8 pacientes que se muestran en la tabla 1, de este grupo las complicaciones mayores las sufrieron los pacientes con catéter transcístico.
La estadía fue de 2.3 días en promedio (1 a 7). El promedio de seguimiento fue de 7 meses (1 a 13).

Coledocotomía

Se realizaron 23 coledocotomías de las cuales 15 fueron completadas por vía laparoscópica con colocación de tubo de Kehr, la causa de la conversión de las restantes se expresa en la tabla 2.
El promedio de edad de los pacientes operados por laparoscopía fue de 41 años (20 a 74), correspondiendo al sexo femenino 14 pacientes (93%).
8 tenían sospecha clínica de litiásis de colédoco (53%) de los 7 restantes los diagnósticos fueron: 3 litiasis vesicular sintomática y 4 colecistitis aguda. FAL promedio 490 UI/l.
El diámetro de la VB promedio por ecografía fue de 9.5 mm y por CIO de 12.7 mm.
El porcentaje de limpieza de la VB mostró el 100% de efectividad en el grupo laparoscópico, y de los 8 pacientes convertidos uno presento litiasis residual 12.5% (efectividad 87.5%).
El TO promedio fue de 173 minutos (120 a 240). El grupo laparoscópico no presentó complicaciones.
La estadía fue de 4 días (2 a 8). El seguimiento promedio fue de 7 meses (1 a 13).

Cierre primario de colédoco.

A 12 pacientes se les practicó esta técnica siendo el promedio de edad de los pacientes fue de 33.5 años (17 a 59) siendo todos los pacientes de sexo femenino.
El TO fue de 145 minutos.
El 53.3% de los casos (8) tenían sospecha clínica de litiasis coledociana y los restantes 6 solo diagnóstico de litiasis vesicular.
El diámetro de la VB por ecografía fue de 9 mm, mientras que por CIO fue de 13 mm en promedio.
La limpieza efectiva de la VB fue de 93% (13), con una morbilidad de 6.6% tratándose de un paciente con lito residual, que requirió reoperación y colocación de tuvo de Kehr, por coleperitoneo.
La estadía hospitalaria fue de 3.3 días, con un seguimiento de 8.5 meses de promedio y un rango de 5 a 14 meses.
Se realizó en esta etapa una coledocoduodenoanastomosis laparoscópica en una paciente con fístula colecistoduodenal y más de 5 cálculos en la vía biliar principal, y un diámetro mayor de 15mm. La estadía de esta paciente fue de 6 días, sin complicaciones, con un seguimiento alejado de 6 meses.
Analizando todos los grupos globalmente se encuentra un índice de conversión del 11.9%. No hubo mortalidad en la serie. El porcentaje de cálculos retenidos fue del 4.5%; dos se resolvieron con CPRE y otro requirió de reoperación. Tabla 3.
Evaluados los tiempos quirúrgicos de todos los cirujanos durante el primer año de cirugías en patología biliar, se encontró una diferencia estadísticamente significativa con respecto al menor tiempo observado en los 2 cirujanos con mayor experiencia en cirugía laparoscópica; pero al observar el trabajo en equipo, se observa un progresivo desarrollo de las técnicas en todo el grupo.

Discusión

Los beneficios del abordaje laparoscópico de la patología biliar son ampliamente conocidos en todo el mundo.3,14,15
En los últimos años la discusión está centrada en definir si la resolución en un tiempo es de elección con respecto a los procedimientos en dos etapas con CPRE pre o postoperatoria.15
En nuestro hospital comenzamos el desarrollo de la cirugía laparoscópica en julio de 1999, aunque el equipo de cirujanos contaba con experiencia previa esta no era homogénea. Por lo tanto propusimos desarrollar paulatinamente el abordaje laparoscópico de la litiasis coledociana, teniendo en cuenta que esto no debía ser una norma que pusiera en riesgo al paciente y en stress máximo al cirujano actuante. Por lo tanto en el comienzo se realizaron muchos procedimientos por cirugía convencional cuando el equipo quirúrgico no contaba con la experiencia necesaria para resolver el caso por laparoscopía.
También surgieron los inconvenientes por no contar con el equipo técnico necesario, primero fueron las canastillas, luego la posibilidad de contar con videofibrocoledocoscopía, y así progresivamente fuimos incrementando nuestro arsenal de posibilidades terapéuticas.
El uso de drenajes transcísticos aumentan la morbilidad en nuestra serie, probablemente se explique en la falta de adherencias que provocan los catéteres de pvc, ya que la mayoría de los mismos fueron retirados varias semanas (4 a 5) después de la cirugía y aún así se observaron bilirragias. Otras series, aunque tampoco son proclives al uso rutinario del drenaje, pueden explicar buenos resultados cuando se utilizan en casos sin litiasis residual, o el uso rutinario de la CPRE postoperatoria, herramienta con la cual nuestro centro solo cuenta en forma mediata.7,21
La CL ha sido muy bien tolerada en nuestro grupo, con índices nulos de infección, pero con el grado mayor de conversión de toda la muestra, lo cual relacionamos a que en este grupo se encontraban los casos más dificultosos y en otras ocasiones en plena curva de aprendizaje de los cirujanos más noveles.9,16
El CPC impresiona como la "operación ideal" en el tratamiento de la litiasis coledociana. Siguiendo los enunciados de Mirizzi, y sumando la actual tecnología con suturas atraumáticas y coledocoscopía, se reivindica en el siglo XXI, el uso de esta técnica como de elección cuando la coledocotomía se impone: cálculos ³ de 1 cm, vía biliar ³ 10 mm, cálculo impactado con vía biliar > 8 mm, múltiples cálculos, cálculos intrahepáticos o vía transcística inaccesible.4,5,8,10,11,13,18,19,20
Coincidimos con Memon y col. que la conversión debe ser considerada en cuando existe: a) Falta de progresión con el abordaje laparoscópico luego de 2 horas, b) dificultad anatómica o síndrome de Mirizzi no sospechado, c) sangrado incontrolable. Tabla 4
Las diferencias con respecto al tiempo operatorio dentro del grupo actuante, no hace más que reflejar la importancia de la experiencia y la destreza manual para el desarrollo de esta técnicas laparoscópicas complejas, y que el coaccionar miembros del equipo con más y menos capacidad, permite con el tiempo el desarrollo más uniforme y con mejores resultados globales.

Conclusiones

· El tratamiento de la litiasis coledociana en un tiempo aparece como seguro, efectivo y reproducible.
· Es necesario contar con tecnología adecuada y experiencia en el equipo quirúrgico para mejorar los resultados.

 

Tabla 1

Procedimiento
Complicaciones
Resolución
Drenaje TC
Coleperitoneo
Relaparoscopía
Drenaje TC
Colección
Drenaje Percutaneo
Drenaje TC
Dolor
LR-CPRE
Drenaje TC
Dolor Abdominal
Seguimiento
ETC
Fiebre postop
Seguimiento
ETC
Dolor postop
Seguimiento
ETC (2 Pacientes)
Infeccion de Herida
Seguimiento


Tabla 2

Diagnóstico
Causa de Conversión
Resolución
Panlitiasis Dificultad Técnica CPC Convencional
Colecistitis + LC Lesión de VB Anastomosis TT
Litiasis Coledociana Cálculo Enclavado Kehr Convencional
Litiasis Coledociana Lito post EVB lap Kehr Convencional
Colecistitis + LC Dificultad Técnica Kehr Convencional
Panlitiasis Dificultad Técnica CPC Convencional
Colecistitis + LC Lesión art Hepática Kehr Convencional



Tabla 3

ETC
COLEDOCOT
CPC
Valor de P
VB Ecografía
5.9 mm
9.5 mm
9 mm
ns
VB po CIO
9.3 mm
12.7 mm
13 mm
-
TO prom.
114 min.
173 min.
145 min.
0,00 *
Efectividad
97 %
100 %
93 %
ns
Estadía
2.3 días
4 días
3.3 días
Morbilidad
8 pac
0 pac
1 pac
0,03 **

prom= promedio
min=minutos
pac=pacientes



Tabla 4

AUTORES
PACIENTES (ETC-CL)
Exito (%)

Conversión (%)

Mortalidad (%)
Berci y col. 226 (187-49) 100 20 (8.8) 1 (0.4)
Phillips y col 129 (123-6) 90 4 (3) 1 (0.8)
Millat y col. 115 (83-35) 87 11 (9.5) 0
Rhodes y col. 129 (79-35) 92 0 0
Berthou y col 220 (112-137) 95.5 3 (1.4) 6 (2.7)
Hosp. Heller 67 (31-36) 96.6 8 (11.9) 0


Bibliografía

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